Контрактуры

Авторы: Адриан Кристиан, Ашиш Ханна, Ричард Ким

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой (2018)

 

Заболевание/расстройство

Определение

Контрактуры – это хроническая потеря подвижности суставов, вызванная структурными изменениями в некостных тканях, включая мышцы, связки и сухожилия. Контрактуры развиваются, когда эти эластичные ткани заменяются неэластичными, что приводит к укорочению и большей жесткости этих тканей, и в конечном итоге становится причиной ригидности, деформации суставов и полной потере движения в суставе.

Этиология

К развитию контрактур приводят многие заболевания. Наиболее частой причиной контрактур является иммобилизация, но они также могут быть вызваны мышечным дисбалансом, гетеротопической оссификацией, затянувшейся гипертонической спастичностью, ожогами и местной травмой.

Эпидемиология

В настоящее время большая часть эпидемиологической информации сосредоточена на одной-единственной суставной контрактуре; поэтому эпидемиология контрактур суставов в целом ограничена. Кроме того, разница определений, используемых в качестве диагностических критериев в исследованиях, приводит к широкому диапазону цифр. Тем не менее, очевидно, что распространенность контрактур крупных суставов очень велика. В целом распространенность среди пожилых людей составляет от 15% до 70%. Число пациентов с приобретенной травмой головного мозга, у которых развивались контрактуры, составляет от 16 до 81%. У детей с акушерским повреждением плечевого сплетения контрактура плеча была обнаружена в 51% случаев. Сообщалось, что в стационаре у 71% пожилых людей из числа прикованных к постели, имелись суставные контрактуры, в то время как все мобильные пациенты контрактур не имели. Даже с этими сведениями общий недостаток эпидемиологических данных является серьезным препятствием для обеспечения надлежащего ухода за пациентами с контрактурами и их лечения.

Факторы риска

Факторы риска развития контрактуры включают двигательную дисфункцию (гемиплегию или тетраплегию), гипоксическое ишемическое повреждение головного или спинного мозга (например, инсульт), а также возраст. В целом, основным фактором риска развития контрактуры является обездвиженность. Спастичность является фактором риска для контрактуры в качестве отдаленного последствия, но прежде всего это паралич.

Патологическая анатомия и физиология

Изменения мягких тканей, которые способствуют контрактурам, после обездвиживания начинаются очень рано. Синтез белка в мышечных волокнах снижается в течение 6 часов после иммобилизации сустава. Укорочение мышечных волокон происходит в течение 24 часов. Через 48 часов усиливается коллагеновая инфильтрация перимизия. Хроническое неиспользование также вызывает пластические перестройки в высших центрах, которые еще больше снижают способность самопроизвольно мобилизовать двигательные единицы, что усугубляет исходный парез.

У пациентов с черепно-мозговой травмой, у которых мышцы и суставы долго обездвижены, наблюдается снижение продольного напряжения в мышцах. В моделях на животных всего лишь 24 часа разгрузки вызывали укорочение длины мышечного волокна на 60%.

Прогрессирование заболевания

Большинство контрактур начинаются с некоего повреждения организма. Например, реакция организма на боль в суставе заключается в том, чтобы обездвижить его, тем самым подвергая риску развития контрактуры. Неврологические травмы, повышающие мышечный тонус или приводящие к слабости, вызывают мышечный дисбаланс, результатом чего становится снижение тонуса. Многим суставным контрактурам предшествует спастичность. В отсутствие лечения спастичный сустав становится неподвижным, и развивается контрактура. При ожогах прямые термические травмы приводят к деформации конечностей. Последующее сокращение рубца кожи, пересекающей сустав, может также привести к неподвижности, а затем и контрактуре.

Специфические вторичные или сопутствующие состояния и осложнения

Сопутствующие состояния включают спастичность, гетеротопическую оссификацию, дегенеративные заболевания суставов, переломы, вывихи и разрыв мениска. Некоторые контрактуры являются результатом неправильного положения (например, в инвалидной коляске, в постели), предрасполагая человека к пролежням. В целом, это обычно результат ухудшения состояния здоровья и нарушения функций. Неподвижность еще больше усиливает существующие или создает новые контрактуры, формируется порочный круг, усугубляющий инвалидность.

 

Диагностика

Анамнез

Сбор анамнеза должен включать этиологию контрактуры, ее прогрессирование и ее влияние на функциональность пациента. Сюда включаются сведения о боли, трудностях движения и перемещения, повседневной деятельности и гигиене. Необходимо также изучить в деталях, какое бремя ложится на опекуна.

Физическое обследование

В идеале во время обследования пациент не должен испытывать боли, которая может обследование ограничить. Следует осмотреть пациента, обратив внимание на размер сустава, симметрию, положение в покое по сравнению с противоположной стороной. Гониометром измеряют остаточный диапазон движения, с его помощью можно документировать изменения с течением времени. Суставы могут быть деформированы, что иногда можно определить с помощью пальпации. Кожу необходимо осмотреть на наличие шрамов или уплотнений, которые могут способствовать развитию контрактур или быть их источником (например, ожоги). Могут также обнаруживаться пролежни. Кожные складки следует регулярно проверять на наличие оппортунистических бактериальных и грибковых инфекций. Необходимо провести сенсорное обследование, поскольку оно будет определять выбор методов лечения (например, тепловые процедуры). Также следует оценить изменение проприоцепции.

Однако наиболее важным диагностическим элементом является пассивный диапазон движений. Следует отметить любой мышечный дисбаланс, слабость, а также повышение тонуса. Чтобы исключить истинную контрактуру при наличии спастичности, можно преодолеть повышенный тонус с помощью длительного пассивного растяжения, с тепловым воздействием или без него, и оценить последующий диапазон движения. Пассивный диапазон движений при медленной, средней и быстрой скорости растяжения может дополнительно дифференцировать гипертонус, жесткость и истинную контрактуру.

Функциональная оценка

Наблюдение за передвигающимся, перемещающимся и ведущим повседневную деятельность, характеризует дефицит и его влияние на функциональность. Если в качестве функциональной помощи используется фиксирующее устройство, его необходимо проверить на предмет правильной посадки и точек давления, поскольку контрактура может смещаться, и, возможно, потребуется установить скобу.

Лабораторные исследования

Диагноз основывается в основном на клиническом обследовании. Нет никаких маркеров крови или лабораторных тестов, которые помогают в диагностике контрактуры. Некоторые лабораторные маркеры, например, щелочная фосфатаза, могут быть использованы в диагностике основных заболеваний (например, гетеротопической оссификации).

Визуализация

Радиологические исследования (рентген, сканирование костей) могут быть полезными для выявления обостряющейся патологии (например, костных деформаций, гетеротопической оссификации, переломов, вывихов, анкилозов). Для визуализации структур мягких тканей используются магниторезонансная томография и ультразвуковое исследование.

Дополнительные инструменты оценки

Нет проверенных инструментов оценки контрактур; однако такие инструменты существуют для спастичности. Из двух наиболее распространенных методик, Модифицированной шкалы Ашворта и Шкалы Тардье, было установлено, что Модифицированная шкала Ашворта часто переоценивала спастичность в условиях контрактуры, смешивая эти два состояния, в то время как шкала Тардье лучше их дифференцировала.

Прогноз

В настоящее время нет достоверных прогностических показателей для контрактур.

Окружение

Контрактура оказывает существенное влияние на жизнь человека. Осложнения варьируются от вопросов гигиены у высокофункционирующих лиц до изнурительных контрактур, приводящих к зависимости от других и постоянному постельному режиму.

Социальная роль и система социальной поддержки

Люди с контрактурами могут увеличить нагрузку на членов семьи и лиц, обеспечивающих уход за больными.

Профессиональные вопросы

Поскольку контрактуры считаются в значительной степени предотвратимыми, с ними возникает много профессиональных проблем. К таким проблемам относятся пренебрежение в домах престарелых и неправильное управление спастичностью, в том числе у детей.

 

Лечение и реабилитация

Доступные или актуальные руководства по лечению

Лучшее лечение – замедлить или предотвратить формирование контрактуры. Клинически это в основном пассивный диапазон движений и упражнения на растяжку, выполняемые ежедневно. Однако новое доказательное исследование поставило под сомнение эффективность этих давних методов. В недавних Кокрановских обзорных статьях было высказано предположение, что пассивные движения неэффективны для профилактики и лечения контрактур, а растяжение не предотвращает и не отменяет суставные контрактуры у людей с неврологическими заболеваниями. Однако многие утверждают, что проведенные клинические испытания не использовали достаточных дозированных нагрузок или не сочетали эти методики. Таким образом, пассивный диапазон движений, правильное позиционирование и растяжение по-прежнему являются клинической основой лечения и профилактики контрактур.

Любая слабость мускулатуры должна быть компенсирована, лучше антагонистом сокращенной мышцы, если это возможно. Дополнительные меры включают эффективное управление спастичностью и отеком, которые можно предотвратить с помощью массажа, подъема и компрессионной одежды.

На разных стадиях заболевания

Как только развивается контрактура, длительное и регулярное растяжение сустава выполняется посредством динамического связывания или последовательного шинирования. После максимального растяжения применяется фиксирующее приспособление, чтобы зафиксировать сустав в этом положении. Устройство снимается каждые несколько дней, и процесс повторяется под увеличенным углом. Растяжение может быть облегчено с помощью терапевтического прогревания. Нагревание структур мягких тканей вокруг сустава улучшает эластичность, это достигается с помощью горячих компрессов или терапевтического ультразвука. Для небольших суставов могут использоваться гидротерапия и парафиновые ванны. Следует соблюдать осторожность при использовании таких методов, особенно у пациентов, которые не могут выразить словами боль или непереносимость тепла.

Спастичностью необходимо управлять, если считается, что она поддерживает контрактуру. При действительно фиксированных контрактурах, которые значительно влияют на функцию и не поддаются консервативной терапии, рассматриваются хирургические варианты лечения. К ним относятся хирургическое рассечение пораженных мышц, удлинение сухожилия с помощью тенотомии, рассечение капсулы сустава или полная замена сустава.

Уход

Реабилитационная группа, состоящая из физиотерапевта, реабилитолога, терапевта и специалиста по оздоровлению, а также лиц, занимающихся социальной работой и ведением пациентов, является подразделением для управления контрактурой пациента. Управление заключается в оценке, терапевтических упражнениях, применении адаптивного оборудования и управлении функциональными ограничениями. Все это позволяет улучшить качество жизни.

Обучение пациентов и их семей

Пациенты и члены их семьи должны быть осведомлены о факторах риска развития контрактур и стратегии по их профилактике, включая правильное позиционирование и двигательные упражнения. Необходимо обсуждение последствий суставной контрактуры и доступных вариантов лечения. Цели пациента обсуждаются с командой реабилитации и вырабатывается план по решению проблем.

Профилактика

Профилактика является ключевой мерой. Правильное положение в постели – простая, но эффективная профилактическая мера. Например, следует избегать размещения подушек под коленями в положении лежа на спине, чтобы предотвратить контрактуры сгибания колена, а лежа на спине можно заставить бедро разгибаться, чтобы предотвратить контрактуры сгибания бедра. Плечо движения может быть сохранено за 30 минут позиционирования с помощью строп, прикрепленных к кровати, которые удерживают руки в максимальном внешнем повороте и отведении.

 

Передовые концепции и практика

В одной модели на животных радиочастотное воздействие успешно лечило контрактуры, в основе которых лежали нарушения коллагена, и помогало в образовании нового коллагена. В другом исследовании, сравнивающем скорость и вращающий момент в упражнениях на движение у крыс, наиболее эффективными были высокий вращающий момент и длительное статическое растяжение.

Инъекции фермента коллагеназы, полученного из бактерий Clostridium histolyticum (коллагеназа clostridium histolyticum), были одобрены в качестве метода лечения контрактуры Дюпюитрена.

 

Пробелы в доказательных знаниях

В настоящее время недостаточно знаний о патофизиологии и течении заболеваний, приводящих к контрактурам. Из-за отсутствия стандартизации в диагностике, количественной оценке инвалидности и основанного на фактических данных лечения остается огромное количество индивидуальных интерпретаций без объединяющих теорий или достаточных клинических исследований. Основанные на фактических данных варианты лечения остаются противоречивыми, ставя под сомнение давние традиционные вмешательства.

 

Источник:

  • PM&R Knowledge NOW
2019 © Все права защищены Медицинский центр Ассута